近视眼已成为危害国民眼健康的主要疾病，是我国的重大公共卫生问题之一。据预测，至2050年全球近视眼人群将达到总人口的49.8%，而高度近视眼人群将达到总人口的9.8%。近年的《信息化时代儿童青少年近视防控报告》显示，我国儿童青少年近视眼的患病率已超过60%，未来在全国人口中至少有9.6亿近视眼患者。近视眼已成为影响儿童青少年视觉健康最为重要的疾病。近视眼在导致远视力下降的同时，还可进展为高度近视眼，并导致包括青光眼、白内障、黄斑变性等在内的一系列近视眼相关性眼病。因此，近视眼防控尤为重要。

然而，既往研究更多聚焦于近视眼防控方法及效果，较少关注在近视眼防控过程中视觉质量有效提升问题，也较少关注部分防控方法影响视觉质量的问题。视觉质量是人感知视觉效果最直观的感受，因此在近视眼防控过程中提升患者视觉质量是临床工作应关注的核心问题。如何保持并提升近视眼防控效果和视觉质量，让儿童青少年在控制近视眼进展的同时获得较好的视觉效果，是本文的论述重点。

一、提高视觉质量在青少年近视眼防控过程中不容忽视

光学成像是视觉和视觉矫正的基础。外界光线经眼部屈光介质汇聚于视网膜，须形成良好的光学成像，否则会影响视网膜接收及大脑处理视觉信号。成像质量异常会使视网膜接受异常光学刺激，导致眼轴长度过度增长，屈光力和眼轴长度不匹配会直接导致屈光不正形成。近视眼矫正及防控均以矫正低阶像差为主，但往往忽略了高阶像差的作用，而高阶像差同样会影响光学成像，并与视觉质量密切相关。同时，大脑针对低阶和高阶像差对视觉质量产生的影响有补偿作用，如对于低阶散光和高阶像差导致的视觉成像质量下降，大脑可通过视觉神经系统改善视觉质量。

近视发生后及时诊断并进行光学矫正，视力和视觉质量可得到明显改善。然而，在中小学生中存在相当数量未矫正或不完全矫正近视眼患者，其视网膜仅获得模糊图像，成像质量和视觉质量均受到明显影响，这可能加速近视进展和眼轴长度增长，对近视眼防控十分不利。研究结果显示，儿童视网膜图像模糊与形觉剥夺性近视有关；一定近视度数欠矫（0.50~0.75 D）也可引起近视加快进展，眼轴长度加快增长，推测这是在近视眼人群中，正视化对焦生长机制检测离焦信号缺陷所致，即无论近视离焦还是远视离焦，黄斑处的模糊成像均可导致近视进展。因此，及时准确矫正近视以获得清晰视网膜成像和良好的视觉质量应是青少年近视眼防控中不容忽视的因素之一。

二、认识近视眼防控方法存在的视觉质量问题

目前，青少年近视眼防控方法多样，主要包括角膜塑形镜、多焦点软性角膜接触镜、特殊设计的框架眼镜、低浓度阿托品等。无论何种方法，从视觉质量角度而言，最终目的均是矫正低阶像差（近视）。值得提出的是，在矫正近视的过程中会有高阶像差参与其中。角膜塑形镜、多焦点眼镜等光学防控方法在矫正近视的同时可延缓近视进展，其机制即增加周边近视离焦，但也存在视觉质量受到干扰等现象。

（一）深入探讨角膜塑形镜的近视眼防控机制，个性化选择角膜塑形镜光学区直径

角膜塑形镜是目前临床近视眼防控的常用方法。配戴角膜塑形镜后可使角膜中央变平坦，周边变陡峭，矫正低阶像差的近视和散光，白天获得较好的裸眼视力，在一定程度上起到延缓近视进展的作用。大量研究结果显示，儿童配戴角膜塑形镜后可获得较明显且持续的延缓眼轴长度增长的作用。但是，配戴角膜塑形镜可导致角膜变形，高阶像差不可避免发生改变，配戴角膜塑形镜引入的高阶像差是否影响视觉质量，是否对角膜塑形镜控制近视进展的效果有影响，需要综合考虑。

随着人眼成像机制研究深入，矫正近视不应仅关注视力，还应重视角膜塑形后导致的高阶像差变化对视觉质量的影响。研究结果表明，角膜塑形术矫正近视，可使白天裸眼视力显著改善。部分研究结果显示，配戴角膜塑形镜一晚后即可产生较为明显的高阶像差，配戴1周后球差、彗差出现显著增加，通常配戴1个月后角膜和全眼像差达到稳定。然而，角膜塑形术会影响低对比度视力。Berntsen的研究结果显示，受试者配戴角膜塑形镜后1个月，与低对比度视力高度相关的6个视网膜图像质量指标显著降低，其中5个与角膜塑形术后正球差增加和低对比度视力下降相关。与框架眼镜相比，角膜塑形术使最佳矫正的低对比度视力降低了0.12（logMAR视力，6个字母），低对比度视力降低与角膜塑形术后球差增加有关。低对比度的视觉灵敏度降低程度也随瞳孔直径增大而增加。因而，临床工作中不可忽视角膜塑形术对视觉质量的影响，尤其对低对比度环境下的视觉影响。

高阶像差虽然可影响视觉质量，但是近来研究者发现，瞳孔内近视离焦增加，光学区偏位，高阶像差增加，有助于延缓角膜塑形镜配戴者眼轴长度增长。推测在近视眼防控中高阶像差也是影响和控制近视进展的因素之一。研究者发现受试者配戴角膜塑形镜后高阶像差、球差、彗差分别较基础值增加了3、9、2倍，推测近视眼的球差增加可能是减慢眼轴长度增长的机制。此外，Chen等的研究结果表明，配戴角膜塑形镜后眼轴长度增长与瞳孔直径呈负相关，瞳孔直径越大，眼轴长度增长越慢。瞳孔直径增大后，瞳孔内可有更多近视离焦，同时高阶像差也会增加；角膜塑形镜光学区偏心后也可造成瞳孔内近视离焦非对称性增加，同时增加彗差；角膜塑形镜光学区缩小后也可导致瞳孔内近视离焦增加，同时球差也增加。因此，角膜塑形镜控制近视是以高阶像差在近视眼防控中的作用以及光学区偏心导致的非对称性视网膜离焦分布为基础，还是以近视离焦和彗差增加为基础，仍需进一步结合视觉光学理论、神经感知理论以及临床效果，进行更为深入的探讨和研究。

临床采用角膜塑形术防控近视进展，在追求较高防控效果的同时，也应关注其对视觉质量的影响。需要根据患者的年龄、瞳孔直径、角膜形态、角膜塑形镜设计特点，确定角膜塑形镜光学区直径，争取近视眼防控效果与视觉质量相对平衡，而不应单纯追求小直径光学区，同时还应不断加强角膜塑形术近视眼防控机制的研究和探讨。

（二）进一步优化多点近视离焦设计框架眼镜，以最大限度减少对视觉质量的影响

特殊设计的框架眼镜因配戴方便、不良反应较少，成为临床近视眼防控方法的主要选择之一。目前临床常用的特殊设计框架眼镜主要基于3种理论，即调节理论、周边离焦理论和视网膜对比度信号理论。

长时间视近负荷被认为是导致青少年近视发生和进展的主要环境因素。近距离工作时，人眼需要运用调节获得视网膜清晰图像。当存在调节反应滞后时，由此产生的视网膜图像模糊被认为可加速眼球长度增长并导致近视进展。用于减少调节滞后的渐变焦镜片、双焦点镜片及双焦点棱镜镜片可有效延缓近视进展，近视眼防控效果为14%~50%。然而，配戴渐变焦镜片后，过渡区和近用区的高阶像差较中央区显著增加，可能导致视网膜成像质量下降。

动物模型研究结果表明，周边视网膜光学离焦信号可调控视觉发育。周边离焦理论为多点近视离焦设计框架眼镜提供了理论基础，多点近视离焦设计镜片保留了中央区的清晰单焦区，并在镜片旁周边使用微透镜排布技术，以期在视网膜黄斑中心凹获得清晰图像的同时，在旁周边视网膜产生近视离焦，从而延缓近视进展。两项随机对照临床试验结果表明，多点近视离焦设计镜片可控制屈光度数进展52%~55%，控制眼轴长度增长51%~62%。但是需要提醒的是，研究者发现近视离焦设计镜片可降低高空间频率的对比敏感度、低对比度视力以及暗环境的高对比度视力，这可能与多点近视离焦设计镜片的光学调制函数值低于单焦点镜片有关。此外，配戴多点近视离焦设计框架眼镜可增加调节微波动。调节微波动可能是视觉调控系统的组成部分，在建立和维持视网膜成像中发挥重要作用，调节微波动增加可能引起视网膜成像稳定性下降。多点近视离焦设计框架眼镜是否因视网膜成像的调节微波动变化对视网膜产生刺激，才获得较好的近视眼防控效果，尚需进一步深入研究。

目前研究结果显示，微透镜的非球面性改变及其排列方式改变，可在一定程度上提高镜片光学调制函数值和人眼的对比敏感度。因此，需要关注如何进一步优化多点近视离焦设计镜片，在获得有效控制近视进展的同时，最大限度减少对视觉质量的影响。

三、小结

随着近视眼发病率增高及进展速度加快，青少年近视眼防控已经成为社会广泛关注的焦点，眼科与视觉工作者面临并亟待解决许多专业问题。目前的近视眼防控策略应关注视觉质量的重要作用。如何在不断深入认识近视眼发病机制的同时，优化防控策略以获得最佳矫正效果，需要不断探索；关注视觉质量在近视眼防控和管理中的作用，可为青少年近视眼防控提供重要参考，采取更为优化的方案，提高青少年近视眼的综合防控水平。