视疲劳（asthenopia，eye-strain，visual fatigue）是由于某些原因导致人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷，导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状的综合征。随着科技发展和社会环境的变化，使用视频终端和近距离用眼的需求增多，同时也因为环境污染（如粉尘和光污染）的因素，视疲劳者的数量逐年上升。据报道，成人视疲劳的发生率为53.3%~71.0%，儿童青少年则为12.6%~32.2%。尽管目前国内外尚无公认的视疲劳诊断标准，但能确定的是，患者的主观症状是视疲劳诊断的关键。笔者前期研究结果表明，视疲劳与眼干、视力模糊、眼睛疼痛、灼热感、阅读速度较慢、异物感、畏光、流泪和头痛等症状有关，如能简便有效地对这些主观症状进行量化评估，会对视疲劳的诊治提供帮助。
问卷调查因其受试者依从性好、可重复性好、经济等优点，成为视疲劳研究中，特别是视疲劳流行病学调查研究中的主要工具，同时其结果也是视疲劳治疗效果评价的重要指标之一。由于视疲劳由干眼、双眼视功能障碍、视频终端综合征等疾病相互交织，因此国外部分视疲劳研究采用相关病因量表进行调查，例如与干眼相关的干眼相关生活质量量表（the Dry Eye-related Quality of Life Score，DEQS）、与双眼视功能异常相关的集合不足症状调查问卷（the Convergence Insufficiency Symptom Survey，CISS）、集合功能不足和阅读研究问卷（the Convergence Insufficiency and Reading Study，CIRS）以及与视频终端综合征相关的计算机视觉综合征量表（the Computer Vision Syndrome Questionnaire，CVS-Q）等。此外，也有部分国外研究设计出专门用于视疲劳研究的量表，但仍无法辅助诊断视疲劳的病因，仅能量化视疲劳的相对严重程度。我国目前缺乏自行研制的视疲劳量表，绝大多数研究采用视疲劳症状问诊及翻译后的国外问卷进行视疲劳研究。同时，由于各研究诊断标准不一，各研究之间缺乏可比性。因此，研制一份适用于我国人群的视疲劳临床和流行病学调查研究的量表已经成为迫在眉睫的任务。
本课题组曾研制了具有良好的信度和效度的专业版视疲劳量表（the 19 Items of Asthenopia Survey Questionnaire，ASQ-19）。该量表除了可以用于诊断视疲劳及其严重程度之外，还可以帮助判断视疲劳的病因。然而，在临床应用中，ASQ-19存在以下不足之处：（1）条目相对较多，在筛查应用时可能会影响受试者的依从性；（2）受试者难以区分条目中“发生频率”与“症状强度”的差别，需要医生进行解释。因此，本研究在ASQ-19的基础上研制了条目较少、耗时短、易于受试者配合的普查版量表，以期为普通人群视疲劳筛查及进行视疲劳相关研究提供依据。
资料和方法
一、对象
横断面研究。本研究按3个阶段纳入受试者：（1）量表调整阶段：2016年5月，采用方便抽样法在温州市商业街、公园等公共场所抽取150名受试者，采用ASQ-19进行调查。入选标准：①有视疲劳主诉；②认知正常，具备一定的文字理解能力。（2）量表验证阶段：2016年6月至2017年5月，纳入温州医科大学附属眼视光医院门诊患者200例，分为视疲劳组和对照组，采用调整后的视疲劳量表进行调查，对量表进行验证。（3）重测量表阶段：2022年7月，连续纳入符合纳入标准的温州医科大学附属眼视光医院门诊患者64例，采用调整后的视疲劳量表进行调查，并于1周后电话回访，纳入期间未接受药物或手术治疗者进行重测。入选标准：①有视疲劳主诉；②明确的视疲劳诊断；③认知正常，具备一定的文字理解能力，能够完成问卷。
本研究流程符合《赫尔辛基宣言》的要求，通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准（KYK［2016］8号），获得受试者知情同意。
二、方法
1.量表调整阶段：（1）计分模式调整方法：将ASQ-19的“频率×强度”计分模式拆分为“频率”计分模式和“强度”计分模式，并对这2种计分模式的量表采用方差最大化正交旋转法进行因子分析，保留与ASQ-19因子分析结果接近的计分模式。其中频率计分根据症状的发生频率分为“从不”“偶尔”“经常”“总是”，分别记为0、1、2、3 分；强度计分模式采用的是Likert 5分法分为“没有”“轻度”“中度”“较重”“严重”5个等级，分别记为0、1、2、3、4分。（2）条目删减方法：评估标准包括：①条目与维度内总分相关系数≥0.4；②校正条目与总分相关系数≥0.5；③条目删除后的克龙巴赫α系数下降；④条目共同性值≥0.3；⑤条目有效得分率（≥2分为有效得分）≥50%。如果调整计分模式后的量表中某个条目的得分未达到标准，就将其未达标得分积累1分；结合未达标得分≥2分、诊疗经验及使用反馈对条目进行删减。经过计分模式调整和条目删减后形成用于视疲劳普查的量表。
2.验证阶段：对受试者进行常规视疲劳诊治，明确其病因。包括病史采集、视力、双眼视功能、眼压、裂隙灯显微镜等检查。其中视力检查包括眼屈光检查及原镜屈光度数检查；双眼视功能检查包括眼位与眼肌检查、调节功能与辐辏功能检查、立体视检查；裂隙灯显微镜检查主要关注干眼及睑板腺功能、眼底病变等。视疲劳组的入选标准符合《视疲劳诊疗专家共识（2014年）》中的视疲劳诊断标准：在用眼后出现（1）不耐久视、暂时性视物模糊；（2）眼部干涩、灼烧感、发痒、胀痛、流泪；（3）头痛、头晕、记忆力减退、失眠等症状，并在明确视疲劳病因的前提下可诊断为视疲劳。对照组为符合入选标准的非视疲劳患者。
3.重测量表信度检验：64例受试者在第1次进行量表调查后的（7±1）d对其进行电话回访，最终纳入53例受试者进行重测。对第一次得分和第二次重测得分进行配对t检验和Pearson相关系数分析，以检验重测信度。
三、质量控制
由2名固定调查员进行量表调查。调查员接受统一培训，以确保对量表问题理解的一致性。所有调查均采用面对面发问或电话访问的形式进行。面对面发放后，受试者采用自我报告的形式完成量表。如有任何问题，调查人员当场给予解释。门诊接诊人员均为主治及以上职称的眼视光医生。
四、统计学分析方法
在Epidata中文版（版本3.1.2701.2008）软件中进行双盲数据输入，在SPSS 23.0软件中进行数据分析。正态分布变量采用x¯±s�¯±�描述，非正态分布变量采用M（Q1，Q3）描述；分类变量采用频数或百分比表示。两组之间的性别组成差异采用χ2检验，年龄差异采用Wilcoxon秩和检验。通过同质性检验对量表条目的共同性及因素负荷量进行分析。利用克龙巴赫 α系数评估量表的内部一致性信度。将量表条目按奇数和偶数分开计分，再计算奇数条目和偶数条目得分的相关性，此为量表的折半信度。利用Pearson相关系数评价量表的重测信度。通过因子分析评估量表的结构效度。通过对两组得分的Wilcoxon秩和检验评价量表的判别效度。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），从而得到量表在受试者人群中的截断值、灵敏度和特异度。正确诊断指数（Youden index，YI）为灵敏度+特异度-1，其值越靠近1表示评估工具的真实性越好。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基本信息
共纳入403名受试者，发放456份量表（其中53名受试者进行了2次量表调查）。14份漏选，10份多选，最终收回379名受试者的432份有效量表，有效率94.7%。有效量表对应的379名受试者中有男性143名，女性236名；年龄为（32.6±11.5）岁（18~78岁）。
量表调整阶段共纳入140名受试者（140份有效量表），其中男性56名，女性84名；年龄为（35.2±12.4）岁（18~76岁）。量表验证阶段先纳入186名受试者（186份有效量表），包括视疲劳组62例［其中男性23例，女性39例；年龄为27（25，45）岁］，对照组124名［其中男性44名，女性80名；年龄为28（25，45）岁］，两组性别和年龄的差异均无统计学意义（χ2=0.05，P=0.829；Z=-3.34，P=0.737）。量表重测则纳入53例受试者（106份有效量表），其中男性20例，女性33例；年龄为（22.8±4.9）岁（18~48岁）。
二、量表调整结果
1.计分模式调整：按“频率”计分的方式经过因子分析提取了3个公因子，各条目的分布与ASQ-19有较大差异（ 表1 ）；按“强度”计分的方式也提取了3个公因子，其条目分布与ASQ-19一致程度较好（ 表2 ）。说明按“强度”计分的方式在表达含义上与ASQ-19类似，所以确定调整后的量表采用“强度”计分模式，即症状程度“没有”“轻度”“中度”“较重”“严重”对应0、1、2、3和4分。
2.条目删减情况：调整计分模式后，对ASQ-19每个条目进行了计分评估，编号为4、7、9、10、11、12、14、16的8个条目得分≥2分（ 表3 ）。结合诊疗经验及使用反馈，条目10“近距用眼时，你是否觉得阅读费力？”的内容较为重要，其他条目无法取代，选择保留；而条目13“由于眼部症状，你是否感觉阅读速度减慢？”得分为1分，但受试者对其理解差异较大，故选择删除。最终保留11个条目（编号1、2、3、5、6、8、10、15、17、18、19）形成普查版视疲劳量表（the 11 Items of Asthenopia Survey Questionnaire，ASQ-11）。
3. ASQ-11概况：ASQ-11包含11个症状条目，分为维度A（眼部症状维度，5个条目）和维度B（视觉功能及全身症状维度，6个条目）。条目得分按症状强度分为“没有”“轻度”“中度”“较重”“严重”，对应0、1、2、3、4分，总分为44分。除了视疲劳症状评分条目之外，该量表还保留了ASQ-19中受试者基本信息以及影响视疲劳的相关因素的信息收集栏，如性别、年龄、出生年月、居住地、职业特点、日均近距离用眼时间、睡眠时间和睡眠质量等。
三、量表验证
1.信度评估结果：ASQ-11的克龙巴赫 α系数为0.89，折半信度为0.82。重测量表信度检验中，第2次重测和第1次测试的分数分别为（7.72±5.69）和（8.46±6.45）分，差异无统计学意义（t=1.87，P=0.072），两者的Pearson相关系数为0.90（P<0.001），表明量表重测信度较好。
2.效度评估结果：（1）结构效度：对ASQ-11的各条目得分进行因子分析，共得到2个公因子，能解释总方差的51.26%。各项目因子荷载量仅在其中1个公因子较高，且因素荷载较好（均>0.5）（ 表4 ），表明各因子相互独立，量表具有较好的结构效度。（2）判别效度：视疲劳组受试者量表总分和2个维度得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）（ 表5 ， 图1 ），量表具有较好的判别效度。
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3.准确性评估结果及视疲劳判断标准：ASQ-11的AUC为0.86（P<0.001）（ 图2 ），表明诊断能力较好。当截断值为8.5时，灵敏度为74.19%，特异度为80.65%，YI取得最大值0.55，即量表得分≥9分时判断为视疲劳（ 图3 ）。
4.受试者依从性：量表验证阶段共发放了200份量表，应答率为100%，回收有效量表186份，填表时间为（2.82±0.43）min。
讨论
经过研究和验证，本研究开发了ASQ-11用于视疲劳筛查和自我评估。ASQ-11包括5个眼部症状和6个视觉及全身症状，能够在3 min内完成，便于进行视疲劳的临床和流行病学调查研究。人群通过参与ASQ-11调查，也可提高其对视疲劳的认识，从而降低视疲劳的发生率。
本研究团队前期研制的ASQ-19是诊断型量表，其中的19个条目来源于视疲劳患者的临床症状，语言简单清晰易懂，内容贴近视疲劳患者真实生活情境，已被证实具有良好的信度和效度，主要用于评估视疲劳病因，帮助临床医生明确视疲劳诊断并评估疗效。ASQ-11以ASQ-19为基础，通过科学的调整和验证，更改了计分模式，条目缩减到11个。
在量表调整阶段中，根据温州公共场所人群的反馈，对ASQ-19的计分模式进行了调整，以更好地适应广泛人群的视疲劳普查工作：将难以区分的“频率×强度”计分模式拆分为“频率”计分模式和“强度”计分模式，然后对2种计分模式的量表进行因子分析，最终选择了“强度”计分模式。以往研究结果表明，受试者在接受选择项时倾向于选择4或5个选项，所以该模式的症状程度也按Likert 5分法分为“没有”“轻度”“中度”“较重”“严重”5个等级，分别记为0、1、2、3、4分。在条目筛选中，笔者排除了一些应答率较低或一般受试者难以理解的8个条目，最终保留11个条目，其中包括了5项眼部症状（如“眼周不适”“眼部干涩”等）和6项视觉和全身症状（如“屏幕亮度是否产生眼部不适”“眼部不适感到焦虑”等）。以往研究结果表明，“眼部干涩”是最常见的视疲劳症状。强光或长时间光线照射下，眼轮匝肌异常活跃容易疲劳，也会导致视疲劳，提示人们在使用视频终端时应该根据需要调整屏幕亮度和用眼时间，以缓解视疲劳。ASQ-11中出现相关内容也能够在人群参与调查的过程中提高公众对视疲劳的认识。
在量表验证阶段，本研究纳入门诊人群为受试者，通过医生对视疲劳的诊断，将受试者分为视疲劳组和对照组，两组受试者在性别和年龄方面分布均衡。在经过内部一致性信度、折半信度、重测信度评估以及结构效度、判别效度、评估效度、ROC曲线和YI等多方面评估该量表后，最终得到ASQ-11。
本研究不仅评价了ASQ-11中单个条目的代表性、区分度和灵敏度，还对量表的信度、效度、准确性和受试者依从性进行了全面评估。本研究采用受试者面对面完成量表的形式，相比于受试者自我报告的完成形式可能会降低量表的准确性和一致性等结果，但是ASQ-11仍然表现出良好的信度、效度、准确性和受试者依从性。一般认为克龙巴赫 α系数高于0.75则量表具有较好的内部一致性信度，本研究制订的ASQ-11为克龙巴赫 α系数为0.89。本研究中，ASQ-11的折半信度为0.82，重测信度Person相关系数为0.90，均有较好表现。在效度评估方面，本研究采用了结构效度和判别效度2种方法。通过因子分析，本研究提取出了2个公因子，各条目在单一公因子上都有较高的因子荷载，而在另一个因子上荷载较低，说明两个因子相互独立，并且解释总方差较高，证明量表具有较好的结构效度。视疲劳组的受试者在量表的总得分和各个维度得分方面明显高于对照组，差异有统计学意义，表明量表具有较好的判别效度。量表的AUC为0.86，截断值为8.5时，对应的灵敏度和特异度分别为74.19%和80.65%，表明量表具有较高的诊断价值。此外，本研究中ASQ-11的应答率达到100%，有效率为94.7%，受试者可以在3 min内完成，依从性较好，适用于人群普查。
由于条件限制，本研究未对ASQ-11进行校正，因此未进行效标效度检验，仅采用门诊区分的视疲劳和非视疲劳人群进行检验。为了验证ASQ-11的有效性和应用价值，未来还需要开展更广泛的研究，针对不同人群进行测试。
本研究首次针对中国人群设计并调整了一份用于视疲劳普查的量表ASQ-11，该量表具有科学、有效和快速的特点，符合国人社会文化背景。ASQ-11信度和效度较高，具有视疲劳诊断和普查的价值，可适用于我国视疲劳相关的临床和科研工作。
